مراحل دریافت خسارت درمان

 

مدارک لازم جهت بررسي مدارک پاراکلينيکي و بستري:

الف) کليه اقدامات پاراکلينيک و هزينه هاي درماني شامل:

 سونوگرافي، ماموگرافي، انواع MRI ، انواع سي تي اسکن، انواع اسکن،راديو تراپي،انواع آندوسکوپي، اکوکارديوگرافي، تست ورزش، نوار عصب، نوار عضله، نوار مغزي، آنژيوگرافي چشم و سنجش تراکم استخوان ،

مدارک لازم شامل دستور پزشک معالج، اصل صورتحساب مرکز انجام اقدامات پاراکلينيکي ممهور به مهر مذکور ، کپي گزارش اقدامات انجام شده ارائه گردد.

ب) جراحيهاي مجاز سرپائي شامل:

  .  اکسيزيون ليپوم، تخليه کيست،  بخيه، شکستگيها، گچ گيري، ختنه، ليزر درماني ( باستثناء رفع عيوب چشم )، کرايوتراپي و غيره.

-           .  در مورد اکسيزيون ضايعات و ليپوم: گواهي پزشک مبني بر اندازه، محل ضايعه و كپي جواب پاتولوژي ارائه گردد.

-           .   در مورد بخيه: اندازه و محل دقيق ضايعه و نوع زخم توسط پزشک گواهي گردد.

-           .  در مورد شکستگي و گچ گيري: گرافي مربوطه ، نوع شکستگي، نوع درمان، محل  شکستگي و نوع گچ گيري توسط پزشک گواهي گردد.

-           .  در مورد کرايو و ليزر: تعداد ضايعه، محل آنها و نوع آنها توسط پزشک گواهي گردد. مواردي که جنبه زيبايي دارد در تعهد نمي باشد. در مورد ليزر چشم گواهي پزشك معالج و كپي گزارش ارسال گردد.

-           .  در مورد تخليه کيست: اندازه و محل و تعداد ضايعات توسط پزشک گواهي گردد.

-           .  در مورد کليه هزينه هاي مربوط به جراحي سرپائي، هزينه لوازم مصرفي به صورت مجزا ارائه گردد.

-          .  درمورد ختنه : گواهي پزشک و کپي شناسنامه نوزاد

ج) هزينه هاي بيمارستاني:( در صورت عدم دريافت معرفي نامه )

 1-      بيمارستانهاي دولتي

  .  اصل صورتحساب بيمارستاني ممهور به مهر بيمارستان(يا كپي برابر با اصل آن )

  .  خلاصه پرونده ممهور به مهر پزشک معالج مبني بر علت بستري و اقدامات انجام شده (کپي برابر اصل شود)

  .  کپي شرح عمل در مورد بستري هاي همراه با جراحي- ريز صورتحساب دارو، آزمايش و ساير موارد مصرفي كه در تعهد بيمه گر اول نمي باشد.

2- بيمارستانهاي خصوصي

  .  اصل صورتحساب بيمارستاني

  .  کليه اوراق پرونده شامل: شرح عمل، گواهي پزشکان مشاور، اوراق مربوط به صورت هزينه: آزمايشات، راديوگرافي ها، داروها و ... ، برگه وسايل مصرفي اتاق عمل، گواهي پزشک بيهوشي، گواهي پزشک جراح و کمک جراح و در صورت عدم انجام عمل جراحي، گواهي پزشک معالج مبني بر تعداد ويزيت و خلاصه پرونده شامل علت بستري و اقدامات انجام شده. برگ گزارش پاتولوژي در موارد جراحي اکسيزيون انواع ضايعات يا اعضاء بدن مثل لوزتين، پروستات، کيسه صفرا، انواع D&C و ... الزامي مي باشد و در صورت انجام اقدام پاراکلينيکي کپي گزارش آنها ضميمه گردد.

  .  جهت هزينه هاي شيمي درماني و راديوتراپي گزارش پاتولوژي ضروري مي باشد.

 

مدارک لازم جهت صدور معرفي نامه:

دستور بستري توسط پزشک معالج شامل:

.  علت بستري

نوع درمان( جراحي يا درمان طبي )

.  تاريخ بستري

 . مهروامضاء پزشک معالج

 تبصره 1: در موارد زايمان نوع زايمان ( طبيعي ياسزارين ) مشخص شود.

تبصره 2: در موارد اعمال جراحي انحراف بيـني ارائه عکس راديوگرافي يا كپـي گزارش سي تي اسكن قبل از عمل الزامي است.

  .   کپي دفترچه هاي بيمه شده اصلي و بيمار

  .  در موارد زايمان کپي شناسنامه از صفحه اول و دوم بيمه شده اصلي و همسر(پدر و مادر نوزاد )

  .  در مورد D&C درماني ارائه گزارش سونوگرافي الزامي است.

تبصره 3: تاريخ مراجعـه براي گرفتن مـعرفي نامه 1 تا 2 روز قبل از تاريخ بسـتري مي باشد.

 موارد لزوم هماهنگي و ارجاع بيمه شده جهت معاينه توسط پزشک معتمد بيمه گر قبل از بستري :

  .   انواع فتق هاي شکمي و نافي

  .   اعمال جراحي که علاوه بر جنبه درماني جنبه زيبائي نيز داشته باشد،مانند : بلفاروپلاستي ، انحراف بيني و ژنواروم ، برداشتن اسکار ( از جمله اسکار سوختگي ) و ساير اعمال ترميمي.

 

مدارک لازم جهت صدور معرفي نامه خدمات سرپایي:

  .  دستور پزشك معالج شامل نوع خدمت كه ممهور به مهر و امضائ پزشك معالج باشد.

   .  كپي دفترچه هاي بيمه شده اصلي و بيمار

 

تسويه موارد بيمارستاني:

تسويه بيمارستان

  .  در صورت بستري در بيمارستان هاي طرف قرارداد بدون معرفي نامه بيمه شدگان مي توانند حداكثر تا قبل از ترخيص از بيمارستان براي صدور معرفي نامه  به شركت خدمات بيمه اي رايان سايپا مراجعه نمايند.

 .  در صورتي كه بيمه شده به مراكز درماني غير طرف قرارداد و يا مستقيماً و بدون معرفي نامه( اصلاً توصيه نمي شود ) به مراكز درماني طرف قرارداد مراجعه نمايد، موظف است هزينه هاي درماني مربوطه را شخصاً پرداخت نمايد و سپس جهت دريافت هزينه ها به واحد اجرايي مربوطه مراجعه نمايد.

 .  البته به منظور تسريع در دريافت هزينه هاي بيمارستاني و تسويه قطعي ترجيحاً ابتدا نسبت به دريافت سهم سازمان تامين اجتماعي( بيمه گر اول ) اقدام و سپس با ارائه كپي برابر اصل مدارك بيمارستاني و چك دريافتي از سازمان تامين اجتماعي به شـركت بيمه گزار( شركت متبوع ) مراجعه نمايند.

حداكثر تعهد بيمه گر( شركت بيمه ) بر اساس تعرفه و اصل هم ترازي في مابين با بيمارستان محل معالجه و بر اساس مفاد، قرارداد با شركت متبوع مي باشد.

 .  مهلت تحويل مدارك بيمارستاني جهت تسويه هزينه هاي انجام شده به امور بيمه درمان شركت خود حداكثر ظرف مدت 45 روز بعد از ترخيص بيمه شده از بيمارستان و حداكثر يك ماه پس از دريافت چك بيمه گر اول مي باشد و در مورد هزينه هاي پاراكلينيكي حداكثر 30 روز بعد از انجام ان خواهد بود.

 .  هزينه درماني ظرف مدت دو هفته از تاريخ دريافت اسناد پرداخت خواهد بود.

تسويه وسيله مصرفي حين بستري

هزينه وسايل مصرفي و دارو كه در حين عمل جراحي و يا بستري استفاده گرديده و توسط بيمه شده خريداري شده است از سقف تعهدات بيمارستاني قابل پرداخت مي باشد.

در صورت استفاده از معرفي نامه:

 .  اصل صورتحساب وسيله يا داروي خريداري شده كه ممهور به مهر اتاق عمل و پزشك معالج گرديده باشد.

 .  كپي خلاصه پرونده و در صورت جراحي كپي شرح عمل

 .  كپي صورتحساب بيمارستاني

توصيه: در هنگام ترخيص بيمار حتماً صورتحساب بيمارستاني درخواست گردد.

در صورت عدم استفاده از معرفي نامه:

 .  پرونده كامل بيمارستاني

 .  صورتحساب وسيله خريداري شده و يا دارو كه ممهور به مهر پزشك معالج و اتاق عمل باشد.

موارد فاقد پوشش بيمه اي:

 .  عينك( فريم و شيشه )

 .  كليه اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام ميگيرد نظير جراحي زيبايي بيني- چربي برداري شكم و جراحي به منظور كوچك نمودن معده و غيره

 .   نازائي و عقيم سازي

 .  حوادث و بيماري هاي ناشي از جنگ، شورش، اغتشاش، آشوب، اعتصاب، حكومت نظامي و اقدامات احتياطي مقامات نظامي

 .  حوادث طبيعي مانند زلزله و آتشفشان

 .  فعل و انفعالات هسته اي، شيميايي و ميكروبي ناشي از جنگ

 .  هزينه هاي مربوط به تهيه لوازم ارايشي، بهداشتي و متفرقه كه جنبه دارويي ندارد از قبيل شيرخشك، صابون، شامپو، خمير دندان، جوراب واريس، شكم بند، سمعك و نظاير آن

 .  هزينه تهيه اعضاي مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتي هاي جسمي

 .  خدمات دندان پزشكي و جراحي لثه

 .  ويزيت، آزمايش، راديولوژي

 .  هزينه مربوط به ضرب و جرح

 .  از بين بردن عيوب مادر زادي

 .  بيماري هاي فراگير

 .  ترك اعتياد

 .  هزينه همراه و اتاق خصوصي( مگر با تشخيص پزشك معتمد )

 .  هزينه چك آپ

 .  خودكشي، قتل و جنايت

 .  اعمال غير مجاز سرپائي كه در مطب انجام مي گيرد.

 .  جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

 .  سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج

 .  جنون و بطور كلي بيماريهايي كه بيمار نسبت به بيماري خود بينش نداشته باشد.

توصيه هاي مهم:

از آنجا كه در بيمارستان هاي طرف قرارداد در صورت عدم ارائه معرفي نامه بيمارستاني، هزينه با تعرفه آزاد محاسبه مي گردد و تمامي مبالغ از جهت شركت بيمه گر قابل قبول نميباشد، لذا به منظور تقليل هزينه هاي درماني بيمه شدگان محترم، شايسته است جهت درمان ( با اخذ معرفي نامه از شركت خدمات بيمه اي رايان سايپا ) به مراكز درماني طرف قرارداد با اين شركت مراجعه فرماييد.

در شهرستان ها نيز به شعب بيمه ايران  همان شهرستان مراجعه نموده و در صورت هر گونه ابهام و نيز در ايام تعطيل مي توانيد با شماره تلفن گوياي 2905023 تماس حاصل فرموده و يا به دفاتر رفاه و ايمني محل كار خود مراجعه نماييد.

در ايام تعطيل پيش بيني نشده ( مانند بارندگي ها، آلودگي هوا و ... ) مي توان به مديريت مراجع درماني بيمه ايران واقع در تقاطع خيابان مطهري و قائم مقام فراهاني به شماره تلفن 3- 88721652 ، با در دست داشتن كارت پرسنلي معتبر و مدارك اشاره شده جهت صدور معرفي نامه مراجعه و اقدام به اخذ معرفي نامه با سقف محدود( 000ر000ر5 ريال ) نمود.

شركت خدمات بيمه اي رايان سايپا با استفاده از تجارب و تخصص سه همكار پزشك و ساير همكاران كارشناس درمان در امر مشاوره، راهنمائي و همكاري صميمانه با شما گراميان در جهت استفاده صحيح از مزاياي اين قرارداد و معرفي بيمارستان ها و مراكز درماني طرف قرارداد و معرفي بيمارستان ها و مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر با شما همراه است.

 

صدور معرفي نامه غير حضوري:

 .  ارسال مدارك بستري از جمله دستور پزشك معالج و كپي دفترچه هاي بيمه و در موارد زايمان كپي شناسنامه ي بيمار و بيمه شده اصلي صفحه اول و دوم از طريق فاكس به شماره 22905022 واحد اشخاص بيمه رايان سايپا

قبل از ساعت 8.30 صبح و با هماهنگي نماينده بيمه آن شركت محترم

در صورت فاكس مدارك بستري بعد از ساعت 8.30 صبح معرفي نامه روز بعد ارسال مي گردد.

 .  تحويل معرفي نامه صادره از طريق پيك شركت خدمات بيمه رايان سايپا به شركتها (نماينده بيمه )

بستري در شهرستانها با معرفي نامه بيمه ايران:

در صورت طرف قرارداد بودن بيمارستان با بيمه ايران بيمه شده بايد مراحل زير را انجام دهد:

 .  مراجعه به شعبه اصلي( مركزي ) بيمه ايران شهرستان مربوطه

 .  ارائه مدارك بستري به واحد خسارت شعبه بيمه ايران شهرستان مربوطه

 .  دادن اطلاعات بيمه اي از جمله:

     -  نام بيمه گزار:( شركت محل كار)     شماره پرسنلي     نام بيمار و بيمه شده اصلي    نسبت : (پدر-مادر-همسر فرزند)      نوع بيمه گر اول:( خدمات درماني – تامين اجتماعي )

     -  نوشتن شماره تماس و شماره فاكس شعبه شهرستان

 .  تكميل برگه استعلام از سوي شعبه بيمه ايران شهرستان با توجه به اطلاعات داده شده و فاكس آن به شماره 22905022 واحد اشخاص بيمه رايان سايپا جهت پاسخگويي

 .  پاسخ گويي و تكميل برگه استعلام از سوي بيمه رايان سايپا و فاكس ( عودت ) آن به شعبه شهرستان

 .  صدور معرفي نامه در شعبه شهرستان

 

مراحل درخواست و بازيافت پرونده بيمارستاني:

 .  درخواست پرونده بيمارستاني بيمه شده طي نامه كتبي(توسط شركت بيمه گزار با ذكر دقيق: نام بيمار، نام بيمه شده اصلي، نام بيمارستان و تاريخ بستري حداقل 3 ماه بعد از صدور معرفي نامه بيمارستاني.)

 .  پيگيري نماينده شركت بيمه گزار در خصوص رسيدن پرونده به شركت خدمات بيمه اي رايان سايپا

 .  مراجعه به شركت خدمات بيمه اي رايان سايپا با در دست داشتن اصل كارت ملي يا شناسنامه(كه به صورت امانت نزد شركت مي ماند )

           آدرس: بلوار ميرداماد، بين خيابان نفت شمالي و شمس تبريزي(روبروي برج آرين )، پلاك 209، ساختمان رايان سايپا، طبقه اول، واحد 14 تلفن: 22900964 ( شنبه الي چهارشنبه، از ساعت 8 صبح الي 15 بعد از ظهر)

 .  تهيه كپي از تمام صفحات پرونده و مراجعه به سازمان بيمه گر اول( تامين اجتماعي و خدمات درماني و ...) و تحويل اصل پرونده و سپس برابر با اصل نمودن كپي پرونده فوق الذكر

           آدرس: خيابان كارگر شمالي، روبروي پارك لاله، جنب فروشگاه اتكاء اسناد پزشكي استان تهران

           اسناد پزشكي خدمات درماني نيروهاي دولتي:

                آدرس: خيابان فاطمي- روبروي سازمان آب پلاك قديم 161

                تلفن:      5-88966092

                (تلفن اطلاعات كل سازمان 1666 )

           اسناد پزشكي خدمات درماني نيروهاي مسلح:

                آدرس: ميدان انقلاب- خيابان كارگز شمالي- كوچه راهنما

                تلفن: 66465666

                (تلفن اطلاعات كل سازمان 09621 )

 .  دريافت چك و تهيه كپي از آن و كپي برابر اصل كردن، قبل از نقد كردن چك

 .  عودت، كپي برابر با اصل چك+ كپي برابر با اصل مدارك بيمارستاني به شركت خدمات بيمه اي رايان سايپا

نكته مهم: در صورتي كه بيمه شده 2 پرونده بيمارستاني يا بيشتر و يا هزينه وسايل پزشكي، هزينه امبولانس، و غيره علاوه بر پرونده بيمارستاني جهت بازيافت سهم بيمه گر اول داشته باشد برگه تفكيك چك بهمراه چك و كپي برابر با اصل نمودن آن براي بيمه ايران ضروري و الزامي مي باشد.

 .  بررسي پرونده بيمارستاني توسط پزشك معتمد بيمه رايان سايپا جهت محاسبه و تاييد مبلغ پرداختي بيمار و مبلغ قابل دريافت از بيمه گر اول و در صورت تعيين مبلغ مازاد بازيافت شده از تامين اجتماعي و خدمات درماني واريز مبلغ فوق به حساب بيمه ايران توسط بيمه شده.

 .  در صورت پرداخت مازاد خسارت از جانب بيمه گر اول بايد مبلغ فوق به حساب بيمه ايران(شماره حساب 55824444 بانك تجارت ) واريز و فيش فوق با كپي برابر با اصل مدارك و چك به بيمه رايان سايپا عودت داده شود تا كارت ملي يا شناسنامه به بيمه شده برگردانده شود.

 

مدارک مورد نياز جهت پرداخت خسارت در صورت فوت بيمه شده:

 .  نامه اعلام فوت.

 .  كپي شناسنامه باطل شده متوفي از هر سه برگ كه برابر اصل شده باشد.

 .  اصل يا كپي برابر اصل تاييد شده خلاصه فوت صادره.

 .  اصل يا كپي برابر اصل گواهي پزشك معالج يا پزشك قانوني مبني بر علت فوت.

 .  اصل يا كپي برابر اصل آخرين فيش حقوقي ماه قبل از فوت.

 .  اصل يا كپي برابر اصل آخرين حكم كارگزيني قبل از وقوع فوت.

 .  اصل يا كپي برابر اصل گواهي انحصار وراثت.

 .  اصل يا كپي برابر اصل گزارش مشروح حادثه توسط مراجع صلاحيتدار در صورت فوت ناشي از حادثه.

 .  گواهينامه مجاز رانندگي متناسب با وسيله نقليه

 

مدارک مورد نياز جهت پرداخت خسارت در صورت نقص عضو بيمه شده:

 .   نامه اعلام حادثه.

 .  اصل يا كپي برابر اصل گزارش حادثه.

 .  اصل يا كپي برابر اصل گواهي پزشك معالج مبني بر پايان معالجات و اعلام نقص عضو.

 .  اصل كليه مدارك پزشكي در زمان بروز حادثه.

 .  اصل يا كپي برابر اصل گزارش حادثه توسط مراجع صلاحيتدار در صورت نقص عضو ناشي از حادثه.

 .  گواهينامه مجاز رانندگي متناسب با وسيله نقليه در صورت نقص عضو بيمه شده هنگام رانندگي.

 .  عكس راديولوژي مربوط به زمان حادثه.

 .  مراجعه بيمه شده نزد پزشك معتمد بيمه ايران پس از خاتمه طول درمان جهت اعلام نقص عضو نهايي.

           *كليه برابر اصل ها بايستي توسط مراجع قانوني ذيربط صورت گيرد*


نحوه مراجعه بیمه شدگانی که در سایر شهرستانها نیازمند استفاده از بیمه نامه تکمیل درمان گروهی هستند:

 ارائه کد ملی بیمار و مراجعه به شعب بیمه مرکزی بیمه ایران و  ارائه دستور پزشک(بستری) جهت دریافت معرفی­نامه.

بیمه شده در صورتیکه بیمارستان مورد نظرش طرف قرارداد با بیمه ایران باشد باید با مدارک قید شده در ذیل به شعبه اصلی بیمه ایران در آن شهر مراجعه نماید و معرفی­­­نامه دریافت نماید.

1-     کارت ملی

2-     دستور بستری توسط پزشک معالج شامل:علت بستری، نوع درمان، تاریخ بستری، ممهور به مهر پزشک معالج

3-     برگه کامپیوتری چشم برای معرفی­نامه رفع عیوب انکساری (لیزیک)

4-     در موارد زایمان ارائه کپی صفحه اول و دوم شناسنامه بیمه شده اصلی و بیمار (پدر و مادر نوزاد) ضروری است.

5-     در مواردD&C  یا کورتاژ درمانی ارائه گزارش آخرین سونوگرافی الزامی است.

6-     در مورد اعمال جراحی انحراف بینی ارائه عکس رادیوگرافی یا کپی گزارش سی تی اسکن یا MRI  قبل از عمل الزامی است.

 

 

 

 



.






 



دانلود فایل پیوستی