بیمه درمان


اهداف بيمه نامه:

در اين گروه بيمه، بيمه‌گر متعهد مي‌شود كه كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ و بيمارستاني‌ هريك‌ ازبيمه‌شدگان‌ كه ‌براساس‌ شرايط قرارداد و با رعايت‌ فرانشيز توافق‌ شده‌ قابل‌پرداخت‌ مي‌باشد را جبران نمايد. به‌ طوركلي‌ تعهدات‌ بيمه‌گر شامل‌ هزينه‌هاي‌ويزيت‌ پزشك‌، جراحي‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمايش‌هاي‌ پزشكي‌، مخارج ‌بيهوشي‌،هزينه‌هاي‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجايي‌ به‌ بيمارستان‌، هزينه‌هاي‌ دارو، دندانپزشكي‌،دندان‌ مصنوعي‌، زايمان‌ و هرچيز ديگري‌ است‌ كه‌ بيمه‌گر براساس‌ شرايط قراردادخود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ كرده‌است‌. در اين بيمه نامه، بيمه ايران بيمه‌گر اول بيمه‌شدگان بوده و هزينه درمان ايشان را جبران مي‌نمايد. بر اساس اين قراردادهاهزينه‌هاي درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بيمه‌گر جبران مي‌شود.

شرح خطرات و خسارات تحت  پوشش:

با توجه به بيمه درمان گروهي ( بيمه مكمل ) را گروه هاي  بزرگ (حداقل50 نفر ) كه  براي كار و فعاليتي  (بجـز بيمه شدن ) گـرد آمده باشند ميتوانند درخواست نمايند.

   اساس  تعهدات اين  بيمه  پرداخت هزينه هاي بيمارستاني مازاد بر پوشش بيمه گـر اول  گروه مورد بيمه مي باشـد. 

   خدمات و تعهدات اين بيمه براي بيمه شدگان برحسب ميزان تعهدي كه بيمه گذار يا همان شـركت  و يا موسـسه كه  گـروه درآن تشكيل شـده است، اختيار مي نمايد ، 

   متغير است ؛ اما  كليات آن بشـرح  ذيل مي باشـد:

شرايط مندرج در بيمه نامه ممكن است خطرات در يكي از سطوح ذيل مورد پوشش قرارگيرد:

هزينه‌هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود (Day Care) (با بيش از 6 ساعت بستري)، آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ‌شكن.

هزينه‌هاي اعمال جراحي مغز و اعصاب (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوندكبد، ريه و پيوند كليه، مغز استخوان .

هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين .

هزينه‌هاي پاراكلينيكي شامل سونوگرافي، ماموگرافي، راديوتراپي، انواع اسكن،انواع سي‌تي‌اسكن، انواع آندوسكوپي، MRI، اكوكارديوگرافي .

هزينه‌هاي مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم .

هزينه‌هاي جراحي‌هاي مجاز سرپايي شامل شكستگي‌ها، گچ‌گيري، ختنه، كرايوتراپي،اكسيزيون ليپوم، تخليه كيست و ليزر درماني .

هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم (با نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر) برايدو چشم .

بديهي است  تعهدات بيمه گر تابع شرايط  خصوصي  بيمه نامه  و مفاد قـــرارداد .

بوده و اعطاء خدمات و پوششها از جانب بيمه گر بر مبناي آن استوار مي باشـد.

جهت استعلام نرخ و شرایط بیمه­ گذار (شخصیت حقوقی) با ارئه کد اقتصادی و شناسه ملی طبق آئین نامه شماره 786938/92 مورخ 92/10/23 ارائه پوشش به گروه های بین 50 الی 100 نفر حداکثر تا سقف تعهدات 30/000/000 ریال مجاز خواهد بود و ارائه پوشش بیمه ­ای به گروه های بین 100 الی 300 نفر حداکثر تا سقف تعهدات پایه 50/000/000 ریال امکان­پذیر است.

تعریف دوره انتظار :

مدت زمانی است که در طول آن بیمه ­­گر تعهدی برای جبران خسارت ندارد.بر اساس تعداد بیمه ­شدگان بیش از 1000 نفر دوره انتظار حذف می­ گردد.دوره انتظار جهت اخذ پوشش زایمان، نازائی برای گروه های زیر 250 نفر الی 1000 نفر 6 ماه می باشد

 

استثنائات :

هزینه های بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد :

1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد،مگراینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده درطی مدت بیمه باشد .

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد .

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک .

4- ترک اعتیاد .

5- خودکشی ، قتل و جنایت .

6- حوادث طبیعی مانند سیل،زلزله و آتشفشان مگراینکه در شرایط خصوصی به نحودیگری توافق شده  باشد.

7- جنگ، شورش ، اغتشاش، بلوا، اعتصاب ، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی وانتظامی.

8- فعل و انفعالات هسته ای .

9- هزینه اتاق خصوصی  وهمراه مگر در مواردضروری به تشخیص پزشک معالج وتائید پزشک معتمد بیمه گر .

10- جنون و بطور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد .

11- دندانپزشکی و جراحی لثه .

12- زایمان برای فرزند چهارم وبیشتر .

13- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز وسمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد .

14- جراحی فک  مگرآنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد .

15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی .

16- لقاح مصنوعی .

17- عقیم سازی  مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد .

18- رفع عیوب انکساری چشم  مگرآنکه در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینایی هرچشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد .

بیمه شدگان مشمول این قرارداد عبارتند از:

1- کارکنان شرکت بیمه گذار به عنوان سرپرست خانواده،همسر دائمی،فرزندان و سایر افراد تحت تکفل(پدر و مادر) که به تبع بیمه شده اصلی دارای پوشش تامین اجتماعی یا سایر بیمه گران به عنوان بیمه گر اول باشند.

الف-فرزندان پسر حداکثر تا سن 20 سال تمام و در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل حداکثر تا سن 20 سال تمام و دانشجویان رشته پزشکی تا سن 20 سال تمام.

ب- فرزندان دختر به شرط نداشتن همسر و عدم اشتغال.

2- شوهر و فرزندان خانم های شاغل اعم از تحت تکفل و غیر تحت تکفل.

3- پدر و مادر غیر تحت تکفل.

توجه: پدر و مادر فقط در ابتدای قرارداد و یا همزمان با اضافه شدن بیمه شده اصلی جدید الاستخدام  همراه با پرداخت حق بیمه و اعلام به بیمه گذار(شرکت متبوع) می توانند تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گیرند.

 

4 - نوزادان از بدو تولد بیمه می­باشند منوط به آنکه بیمه ­گذار لیست آنان را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمه­ گر اعلام نمایند.

5-بیمه­ شدگانی که در طول مدت قرارداد (بیمه ­­ای)از لیست حذف شده­اند، تا انتهای قرارداد امکان برگشت به قرارداد را ندارند.


 


 



 

          





دانلود فایل پیوستی